Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
–
Step
1
of 2
(第二階段診療計劃主要為2022年10月至2023年1月29日確診之人士提供服務)
計劃簡介
因應「2019 冠狀病毒病」情況,為確診感染 2019 冠狀病毒病並已在香港公立醫院出院/完成隔離,但仍有病徵的合資格的香港居民,提供特別安排的免費中醫內科門診服務。接受中醫服務屬自願性質,求診人士須填寫及簽署登記表、攜同由衞生署發出的隔離令/2019冠狀病毒病測試陽性人士紀錄,及有效的身分證明文件正本,登記接受免費中醫內科診療服務。特別安排的有效期及免費中醫診療服務次數如下: 有效期由出院日期/完成隔離日期起計 6 個曆月內,根據中醫師的臨床診斷後,提供
不多於 5 次
免費中醫內科診療服務。
中醫服務範圍
本計劃內所資助的診療服務只限於中醫內科門診服務(每次按臨床需要包括不多於 5 劑中藥)。針灸、骨傷(推拿)及其他治療並不屬於本計劃內所資助的診療服務範圍內。
每次診療服務後,中醫師會於診症後,依據求診人士的臨床需要,處方不多於5劑中藥,或按病人實際情況不處方中藥。唯中醫方需要提供處方內的所有藥物,並不得收取任何額外費用 (速遞藥物運費只可由有關物流公司收取,診所均不得代收)。
免費診療服務安排
所有診療服務必須透過計劃指定網上登記系統進行登記。
秘書處收到求診人士登記後,於核對資料後,會於
7-10個工作天內
將按所選分區分配中醫師及相關資訊透過WhatsApp通知求診人士,求診人士需
自行致電診
所進行預約診症。成功預約後,求診人士首次須親身前往到獲分配的中醫診所進行登記及就診時,須展示秘書處發出的WhatsApp確認中醫診所訊息,並出示有效的身分證明文件正本和有效的由衞生署發出的隔離令/2019冠狀病毒病測試陽性人士紀錄文件(須與登記時所提供的一致) 以供核實,方可獲安排免費中醫診療服務。此外,求診人士需於每次就診掛號時出示身分證明文件正本,方可於接受本計劃內
指明的診症期限內
獲安排免費復康診療服務。
注意事項
求診人士須
自行致電
獲分配的中醫診所進行預約就診,首次預約時必須向中醫師及其診所職員表示參與「攜手齊心-中醫藥新冠復康診療計劃」。透過計劃指定網上登記系統預約人士必須確保所提供的資料正確無誤,如就診時所出示核對身份證明文件上的資料與登記資料不符,中醫診所有權暫停或即時終止病人繼續參與計劃。
求診人士必須沒有參加任何由政府資助的2019冠狀病毒病中醫復康診療服務,包括「攜手齊心-中醫藥新冠復康計劃」(第一階段)、由醫院管理局提供的「中醫門診特別診療服務」及「安老院舍中醫診療服務」等,亦未獲其他機構贊助或資助接受2019冠狀病毒病的中醫康復診療服務。如蓄意或存心虛報資料或隱瞞任何事項,用以錯誤引導處理申請或獲取本計劃的服務,主辦機構及/或中醫診所有權暫停或即時取消病人參與本計劃服務的資格,並有權以民事債項追討有關服務而衍生的費用。
除特殊情況外,求診人士於獲配對的中醫師及前往該名中醫師之診所接受本計劃資助的復康診療服務後,其後將不能轉至其他中醫診所接受中醫復康診療服務。中醫師如有特殊情況(例如:搬遷地址),求診者要接受大會另行安排醫師繼續診症。
本計劃資助的復康診療服務之最後診症限期為
2023年7月28日
,中醫內科門診免費服務需於
有效期內使用
,逾期之診症將不會獲得資助。
如求診人士正服用西藥,為減低中藥及西藥產生相互作用的潛在風險,必須將服藥情況告知主診醫師,並嚴格遵守中醫師所指示的中藥使用方法,包括服藥劑量、次數及時間等。如有疑問,應向中醫師查詢。
本計劃的中醫師不會就本計劃的診症發出除處方外之任何診症證明
(包括到診紙、病假紙等)
。
為健康護理等目的收集個人資料
主辦機構或參與本計劃的中醫師及其中醫診所或會就健康護理或直接相關之目的(包括但不限於治療、中醫診所向你收取的費用、研究教育)(「醫療目的」)而收集閣下的個人資料(包括醫療紀錄、健康資料或其他相關資料)(「個人資料」)。這些「個人資料」亦可能來自於或披露或轉交予醫管局(包括醫管局轄下各公立醫院及機構/診所)(「醫管局機構」)、適當的第三方(包括中醫診所以外的醫生/醫護服務提供者/其他相關人士、獲授權留訪中醫診所的本地或海外醫院/醫療或教育機構的訪客/職員/學生/受訓人員、化驗所、護老院舍、護養院等)(「適當第三方」)、或在其他中醫診所、或在法例要求或允許下或在用以核實你的身份作為收費或其他用途的情況下收集、披露或轉交。
主辦機構或會為「目的」而收集閣下的「個人資料」,並可能向參與本計劃的中醫師及其中醫診所、「醫管局機構」或「適當第三方」收集、披露或轉交你的「個人資料」,或在法例要求或允許下收集、披露或轉交。
在不同情況下收集個人資料
在涉及天災/意外/事故、可能爆發傳染病或影響公眾利益的情況下(例如進行公共衞生監測),政府或有可能成立應變團隊小組(例如援助站)。無論是否成立應變小組(或援助站),相關政府部門(例如香港警隊、社會福利署、民政事務總署及/或「醫管局」)或須互相合作,就下列目的而處理「個人資料」:
– 政府的運作需要;
– 拯救行動(包括追尋遇事人士下落、答覆查詢等);
– 向有需要人士提供有關服務/協助;
– 任何其他直接有關目的及在法律容許的情況下。
故此,中醫診所亦可能參與工作,或須要向相關政府部門、相關機構或「適當第三方」(包括航空公司/運輸公司)收集、透露或轉交「個人資料」,以處理各種情況或達成法律所允許的任何其他直接相關目的。
如我們擬就前文所述以外的任何其他目的使用閣下的「個人資料」,將會事先徵求閣下同意。
條款及細節
是次免費中醫復康診療計劃為特別安排,並非參與中醫師及其中醫診所提供的常規醫療服務。主辦機構會檢視安排並保留隨時終止而不作另行通知的權利。
接受中醫復康診療服務均屬於自願性質。
所有參與中醫師及中醫診所並非香港中醫中藥界聯合總會的員工或機構。如求診人士於本計劃所涵蓋的診症次數及適用範圍外,與獲分配中醫師或其他中醫師有任何非本次計劃資助所涵蓋的醫療交易,無論免費或非付費,均與主辦機構、資助機構及支持機構無任何關係。
參與中醫師有權按照求診人士的進展或臨床情況而終止服務。
求診人士求診前須
自行致電
有關中醫診所進行預約,參與中醫師及其中醫診所有權按運作情況或求診人士臨床需要安排預約。
求診人士應自行注意及紀錄有效期及求診次數;如有任何逾期情況,有關診症將不會獲得資助,而中醫診所或會向求診人士追討有關診症所衍生的任何費用,主辦機構恕不負責。如有任何爭議,以主辦機構決定為準。
主辦機構可隨時對上述內容作出修改而毋須另行通知。
根據《防止賄賂條例》,公私營機構內的賄賂及貪污行為均被列作刑事罪行。求診人士及其家屬切勿將賞金或禮物餽贈主辦機構、參與中醫師及其中醫診所員工。如遇主辦機構員工、參與中醫師及其中醫診所員工執行職務時,要求索取金錢或禮物,應立即向主辦機構或廉政公署舉報。
病人姓名
*
病人身份證明文件號碼 [例如:A123456(7) ]
*
病人性別
*
男
女
病人出生日期
*
在日曆顯示後,請點擊日曆右上角年份直接更改。
手提電話[例如:91234567]
*
由於秘書處會以Whatsapp聯絡以便存送資料,必須提供手提電話號碼。
若有同時報名計劃的人士,並需要於同一診所就診,請所有報名人士均使用同一手提電話號碼進行登記,以茲識別。
病人為確診 2019 冠狀病毒病的康復人士,屬出院病人/完成隔離人士,仍有新冠病徵。(第二階段診療計劃主要為2022年10月至2023年1月29日確診之人士提供服務)
出院/完成隔離日期
*
第二階段診療計劃主要為2022年10月至2023年1月29日確診之人士提供服務。
根據政府公告,感染人士的強制隔離安排於2023年1月30日取消,若登記人士所輸入的完成隔離日期為2023年1月30日或以後,將會一併被視作2023年1月29日完結,敬請留意。
病人是否18歲以下人士?
*
是
否
18歲以下人士須得到父母或監護人同意才能參與「攜手齊心–中醫藥新冠復康診療計劃」
與病人的關係
*
父親
母親
監護人
父母或監護人姓名
*
父母或監護人身份證號碼[例如:A123456(7) ]
*
父母或監護人必須細閱下列項目,並在剔選空格以示同意及確認
*
本人同意及確認以下所有項目。
本人為病人的父母或合法監護人。
本人確認以上病人資料正確無誤。
本人同意病人參與「中醫藥新冠復康診療計劃」及確認病人為確診 2019 冠狀病毒病的康復人士。
「關愛同行」計劃
如希望與已登記本計劃之親友同行診症,請提供有關登記人士之姓名及登記電話:
親友姓名
登記電話
與病人關係
康復或確診感染證明類別
*
衞生署發出的隔離令
衞生署發出的2019冠狀病毒病測試陽性人士紀錄
註:請於第一次求診時必須要出示上述隔離令給中醫師核對,以確認求診資格。
須上傳由衞生署發出的隔離令 或 2019冠狀病毒病測試陽性人士紀錄以核實資格,恕不接受其他康復或確診感染證明
*
點擊此處上傳檔案。
*請留意只有快速抗原測試呈陽性的相片紀錄並不接納為感染證明。
請注意,秘書處將參考求診人士所選擇的就診區域以及參與計劃中醫師的應診區域進行配對,惟需視乎實際情況而定。除特殊情況外,配對後將不能轉至其他中醫診所接受診療服務。
區域
*
港島區
九龍區
新界區(包括離島)
港島地區
*
(一) 中西區、灣仔
(二) 銅鑼灣、北角
九龍地區
*
(一) 油麻地、尖沙咀、旺角
(二) 觀塘、紅磡
新界地區
*
(一) 沙田
(二) 元朗
(三) 荃灣
(四) 將軍澳
必須細閱下列項目,並在剔選空格以示同意及確認
*
本人聲明沒有參加任何由政府資助的2019冠狀病毒病中醫復康診療服務,包括「攜手齊心-中醫藥新冠復康計劃」(第一階段)、由醫院管理局提供的「中醫門診特別診療服務」及「安老院舍中醫診療服務」等,亦未獲其他機構贊助或資助接受2019冠狀病毒病的中醫康復診療服務。
本人同意及確認以下所有項目。
本人已詳閱
《求診人士須知》
,並遵從列於須知中的條款細則。
本人明白參與是項康復診療計劃期間,必須於每次求診掛號時出示身份證明文件(正本),並於首次應診掛號時,將此填妥的登記表(正本)交予獲分派中醫診所登記處及出示相關康復或感染證明以作核實,方可獲安排免費中醫診療服務。
本人表示同意香港中醫中藥界聯合總會向醫院管理局披露本人的個人資料,用以自動化方式將本人的個人資料與醫院管理局的紀錄進行核對,以核實本人沒有參加過由醫院管理局提供的「中醫門診特別診療服務」或「安老院舍中醫診療服務」。 本人明白如果不給予同意,本人將無法參加本計劃服務。
本人同意香港中醫中藥界聯合總會將本人就本計劃所提交的資料,披露予醫務衞生局、中醫藥發展基金執行機構、醫院管理局、中醫診所暨教研中心、相關政府政策局、部門及機構,用以核實參與本計劃的資格(當中包括與醫務衞生局、中醫藥發展基金執行機構、醫院管理局、中醫診所暨教研中心、相關政府政策局、部門及機構的資料庫進行核對,以作申請審批、評估、覆核、監察及執法之用)。
本人聲明沒有參加任何由政府資助的2019冠狀病毒病中醫復康診療服務,包括「攜手齊心-中醫藥新冠復康計劃」(第一階段)、由醫院管理局提供的「中醫門診特別診療服務」及「安老院舍中醫診療服務」等,亦未獲其他機構贊助或資助接受2019冠狀病毒病的中醫康復診療服務。
本人明白,如蓄意或存心虛報資料或隱瞞任何事項,用以錯誤引導處理申請或獲取本計劃的服務,本人可被檢控、取消獲取本計劃服務的資格,及追討有關服務而衍生的費用。
本人聲明,就本人所知所信,在本登記表內所填寫的各項資料均屬正確、完備和真實。
下一步
Updating preview…
這是資料預覽版面。
請提交前請確定所有資料正確。你可返回上一頁更改資料。
返回
提交